Grael Corretora de Seguros – Saúde, Odontológico, Vida

Residência (Cidade/UF):

Gênero que se identifica:

Masculino

Feminino

Outros

Peso:

Altura:

Data de nascimento:

1. Você usa o plano de saúde da empresa?

Sim

Não, de meu (minha) companheiro(a)

Não, não tenho plano de saúde

2. Você baixou, usa o App da operadora?

Sim

Não

3. Você tem um médico (clínico geral) de confiança?

Sim

Não

4. Com que frequência você realiza consultas de rotina?

6 meses

12 meses

Não consulto regularmente

5. Quantos dias na semana, em média, você consome os itens: Ovos, leite, queijo?

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7

6. Quantos dias na semana, em média, você consome os itens: Frutas e legumes?

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7. Quantos dias na semana, em média, você consome embutidos? Exemplos: salsicha, linguiça, bacon, mortadela e salame.

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8. Quantos dias na semana, em média, você consome carne vermelha (boi, cordeiro, porco)?

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9. Quantos dias na semana, em média, você consome Peixes e aves?

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10. Quantos dias na semana, em média, você consome doces?

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11. Quantos dias na semana, em média, você consome alimentos industrializados/processados?

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12. Com que frequência, em dias por semana, você pratica exercícios físicos?

Possuo restrição de mobilidade

0 dias

1 dia

2 dias

3 dias

4 dias

5 dias

6 dias

7 dias

13. Quantos minutos dura a sessão de exercício físico?

0 Minutos

30 minutos

60 minutos

Mais de 60 minutos

14. Qual tipo de treino você costuma fazer na academia?

Não faço exercícios físicos

Musculação

Pilates

Dança

Natação

Lutas

15. Consome bebidas alcoólicas?

Nunca

Raramente (poucas vezes ao ano)

Ao menos uma vez por semana

Mais do que quatro vezes por semana

16. Com que frequência você fuma?

Nunca

Ex-fumante

Raramente (poucas vezes ao ano)

Ao menos uma vez por semana

Mais do que quatro vezes por semana

Sou fumante passivo

17. Você já deixou de realizar alguma atividade, seja de lazer ou trabalho, por causa de estresse, ansiedade, tristeza ou euforia?

Sim

Não

18. Você tem dificuldade para dormir e/ou manter o sono ou dorme mais que o habitual?

Dificuldade para dormir

Dificuldade para manter o sono

Durmo mais que o habitual

Não

19. Você sente falta ou excesso de apetite?

Falta

Excesso

Não

20. Você tem episódios de choro frequentemente?

Sim

Não

21. Você já foi diagnosticado com algum tipo de transtorno mental?

Sim

Não

22. Está em tratamento?

Sim

Não

23. Você faz uso de medicamentos de uso contínuo?

Anti-diabéticos

Anti-hipertensivos

Ansiolíticos

Anti-inflamatórios

Anticoagulante

Nenhum

24. Você tem ou já teve algum dos problemas de saúde relacionados abaixo?

Doença pulmonar / respiratória

Alergia (ex.: rinite)

Dispneia (falta de ar)

Ronco / apnéia do sono

Problemas de visão

Problemas de audição / ouvido

Alterações na tireoide, exceto câncer

Alguma dor constante ou frequente

Incontinência urinária / escape de urina

Câncer

Doenças neurodegenerativas

25. Quando foi a última vez que um profissional de saúde mediu sua pressão?

Menos de 6 meses

De 6 meses a 2 anos

Mais que 2 anos

Nunca medi

26. Algum profissional de saúde já disse que você tem pressão alta?

Sim

Não

27. Alguém na família (pais ou irmãos) tem ou teve pressão alta?

Sim

Não

Não sei

28. Você já teve arritmia?

Sim

Não

Não sei

29. Quando foi a última vez que você fez teste para dosar o colesterol no sangue?

Menos de 6 meses

De 6 meses a 2 anos

Mais que 2 anos

Nunca medi

30. Você tem colesterol alto?

Sim

Não

Não sei

31. Você tem diabetes?

Sim

Não

Não sei

32. Alguém da sua família (pais ou irmãos) tem ou teve diabetes?

Sim

Não

Não sei

33. Você / sua companheira está grávida?

Não

Sim

34. Você pretende ter (mais) filhos?

Não

Em um ano

Em dois anos ou mais

35. Quantas vezes precisou faltar ao trabalho nos últimos 6 meses?

Nenhuma

1 a 3 dias

4 a 8 dias

9 a 15 dias

Mais de 15 dias

36. Quais os motivos de sua ausência no trabalho?

Doença relacionada ao trabalho

Problemas pessoais

Problemas familiares

Outras doenças

Não faltei

37. Você tem dor em alguma região do corpo?

Cabeça

Costas

Ombros, braços, mãos

Pernas

Outras

38. Durante o último mês, quanto a dor interferiu no seu trabalho?

Não interferiu

Um pouco

Moderadamente

Bastante

Extremamente

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PERFIL SAÚDE